Battlensk.ru

Тяжелая практика, сформированная на скрупулезном исследовании точного заболевшего, всегда была, есть и будет неистощимым источником знания трудных проблем современной патологии человека. Как раз точные заболевшие с персональными проявлениями заболевания обогащают наши представления о заболеваниях свежими составными частями, которые способны стать главными для осознания болезненного процесса.

Вот почему в популярных тяжелых школах (терапевтических, например) по традиции сохраняется многопрофильный характер больниц, что дает возможность на образцах автономных больных оценивать обширный круг вопросов, представляющих энтузиазм синхронно для разных экспертов.

Заболевшие (разумеется, совместно с отличными медицинскими работниками) всегда были главным обилием клиники, как про это сообщали великолепные клиницисты М.П. Кончаловский и Е.М. Тареев, а тяжелый анализ заболевшего — основной конфигурацией и безукоризненным методом улучшения тяжелого мышления. Доказательство тому — ставшие традиционными тяжелые разборы в терапевтических больницах Г.А. Захарьина и С.П. Боткина.

Тяжелый анализ — это рассмотрение постоянных неприятностей тяжелой практики: диагноза, лечения и вывода у точного заболевшего, а не болезни вообще. Вовлечение к подобному дискуссии экспертов, подробно понимающих некоторые стороны неприятности, дает возможность оценивать самые важные нюансы болезни в общем (этиологию, патогенез, отличительную диагностику, лечение и вывод), однако согласно к точному заболевшему.

К тому же на тяжелый анализ как правило представляют «тяжелого заболевшего», другими словами тяжелого в плане диагноза, освидетельствования и лечения.

При клиническом разборе открывают персональное значение замечаемых признаков и синдромов, что соответствует известному принципу — «признаки нужно взвешивать, а не думать».

Как раз «вес» признака в картинке болезни дает возможность вести отличительную диагностику, расценивать опасность состояния и вывод. В то же время линия к «подсчету» признаков, применяемому в диагностике по аспектам (знаменитые «критериальные» диагнозы определенных групп заболеваний), как и любое желание к схематизации, ограничивает возможности тяжелого мышления загодя данными тесными рамками.

Схожий дефицит (попытка «стандартизировать» заболевшего) имеет принцип способа (методы диагноза, методы лечения), активно популяризируемый в определенных руководствах по внешним заболеваниям.

Диагностические проблемы намного чаще прочих обсуждают в процессе тяжелого разбора, так как есть огромная команда больных, страдающих так именуемыми необычными болезнями. Как увидел Р. Вирхов, «необычные болезни актуальны потому, что они действуют не только лишь на наши ощущения, но также и на рассудок».

Гениальный российский клиницист Е.М. Тареев сообщал, что изучение необычных заболеваний, как свежих, так и в особенности раньше изображенных, представляет большой резон и энтузиазм, так как помогает осознать общие закономерности развития не менее популярных болезней. Как раз необыкновенные проявления этих не менее популярных заболеваний (в особенности в дебюте и в ходе развития, включая модификации под воздействием фармацевтической терапии) можно понимать как фактически необычные болезни.

Известно, что известные сегодня заболевания однажды полагали необычными: запутанные исследования инсульта миокарда в дни В.П. Примерна и Н.Д. Стражеско; «болезни неимения пульса», изображенные М. Такаясу в 1908-1912 гг.; «лечебная болезнь» Е.А. Аркина; бронхогенный рак; системные васкулиты; системные заболевания монтажной ткани; ревматический артрит; подострый заразный ревмокардит; лимфопролиферативные болезни и другие.

С иной стороны, сегодняшняя клиника внешних заболеваний регулярно обогащается «позабытыми», обширно популярными в прошлом заболеваниями, и в том числе повторившимися во время Второй мировой войны «военнослужащим нефритом», «бессуставным ревматизмом», «алиментарной дистрофией» второй мировой войны, «раневой септической артериовенозной аневризмой с передвижкой инфекции на клапаны сердца», бери-бери, резкой пептической язвой с перфорацией и в особенности «резкой травматической анурией».

В отдельную компанию Е.М. Тареев акцентировал «практически новые, лишь нарождающиеся заболевания, болезни следующего дня». Они представляют особый энтузиазм, так как часто этиологически и эпидемиологически сопряжены с меняющимися критериями атмосферы, возникновением свежих синтетических объединений, чужеродных Аг и в особенности ЛС. При этом появляющиеся заболевания временами могут быть похожи на «старые» болезни, впрочем их новая причина требует и нового лечения.

Тяжелый анализ включает рассмотрение большого диапазона неприятностей докторской практики:

• Прежде всего, расследование этиологии заболевания у точного заболевшего, ее связи с причинами риска и наследственностью (отличительными чертами стиля жизни, домашним анамнезом). При этом, вместе с не менее обычными заразительными основаниями, оценивают и неинфекционные, такие как алкоголь, воздействие атмосферы (к примеру, трудные сплавы), и ЛС, способные индуцировать даже системные проигрыша (васкулиты, системные заболевания монтажной ткани). Тяжелый анализ — кропотливый тест анамнеза, со всеми отличительными чертами возникновения и развития заболевания, его обострений, и компонентов стиля жизни, зависимостей, т.е. реализация известного «элементарного Захарьинского способа анамнеза» (Е.М. Тареев).

• Тяжелый анализ дает возможность установить сбалансированный вариант освидетельствования, необходимость использования наиболее сегодняшних, и в том числе дорогих, временами опасных (инвазивных) способов, решить вопрос об их потребности. К примеру, биопсии почки реально избежать у заболевшего инсулинзависимым диабетом, у которого выявлена микроальбуминурия, хорошо показывающая на начало гломерулосклероза в сфере сосудистого полюса клубочка, т.е. на раннюю ступень диабетической нефропатии. В то же самое время полностью фиксировать раннюю (протеинурическую) ступень амилоидного проигрыша почек пока можно установить лишь с поддержкой биопсии почки.

• Этиотропное лечение бывает наиболее оптимальным и действенным, а познание патогенеза помогает улучшить терапию. При неизвестной этиологии патогенетическое лечение оказывается исключительно вероятным и тотчас крайне действующим. Выбор патогенетической терапии (направленной и разумной) всегда был важным. Сегодня такая ответственность в особенности высока, так как медицинский работник обладает довольно производительными и часто спортивными способами лечения, позволяющими сделать лучше раньше маловероятный и неисправимый вывод у большинства больных (к примеру, при СКВ, гранулематозе Вегенера).

В то же самое время передовые медицинские препараты владеют огромным количеством побочных эффектов. Новые иммунодепрессанты, и в том числе избирательные, используют не только лишь в трансплантологии, но также и при иммуновоспалительных болезнях. Так, циклоспорин удачно применяют при автономных формах нефротического гломерулонефрита, инфликсимаб — при трудных версиях болезни Крона. Достижения молекулярной биологии позволили использовать моноклональные АТ к отдельным цитокинам, их рецепторам и прочим медиаторам межклеточных взаимодействий. Передовые антигипертензивные ЛС разного механизма действия значительно понижают частоту осложнений АГ (прежде всего, инфарктов), а гиполипидемические ЛС, вероятно, значительно улучшат вывод при атеросклерозе.

Тяжелый анализ лучше всего доказывает преимущества тяжелого мышления, основанного на регулярно обогащающемся общеклиническом образовании. Потребность заключительного для разных экспертов (пульмонологов, кардиологов, нефрологов, гепатологов и медицинских работников прочих профессий) не вызывает колебания. Выделение тесных экспертов (не отделение, обособление) из клиники внешних заболеваний оправдано, но зато и сравнительно, потому активное участие в тяжелом разборе полезно не только лишь для вылечивающего врача, но также и для них лично.

Тяжелый анализ — это рассмотрение трудных ситуаций, появляющихся по мере развития болезни: нефротического криза, целебных реакций, ДВС-синдрома и другие. Драматизм тяжелой обстановки часто устанавливают не только лишь тяжелые признаки, но также и лабораторные характеристики, к примеру большая концентрация ионов калия в сыворотке крови (при ХПН) или повышенное содержание АПФ в сыворотке крови (при серьезном саркоидозе с формированием гранулем в миокарде) грозят формированием неожиданной приостановки сердца.

Так что, обескураживающие воображение успехи тяжелой медицины существенно расширяют наши возможности в решении главных вопросов тяжелой практики, основным субъектом которой всегда останется точный больной, а подходящим методом осознания его неприятностей — тяжелый анализ.

Задачи разбора:

• Пересмотреть вопросы диагностики АГ с установлением стадии, ступени болезни и категории риска развития сердечнососудистых осложнений, выбора подходящего плана освидетельствования.
• Установить способ выбора антигипертензивных ЛС и сроки начала антигипертензивной терапии.
• Научить требованиям определения целевого АД и подготовки персонального плана ведения больного среднего возраста с в первый раз выраженной АГ с учетом обстоятельств риска.